本文提供婚前体检表，用于婚前体检时使用，婚姻法频道为您整理。
婚前体检表
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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照
片 |
民 族 |
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婚 姻状况 |
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籍 贯 |
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文化程度 |
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联系电话 |
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职 业 |
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工作单位
（毕业院校） |
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报考职位 |
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身份证号 |
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请本人如实详细填写下列项目
（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） |
病名 |
有 |
无 |
治愈时间 |
病名 |
有 |
无 |
治愈时间 |
高血压病 |
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糖尿病 |
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冠心病 |
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甲亢 |
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风心病 |
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贫血 |
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先心病 |
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癫痫 |
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心肌病 |
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精神病 |
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支气管扩张 |
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神经官能症 |
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支气管哮喘 |
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吸毒史 |
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肺气肿 |
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急慢性肝炎 |
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消化性溃疡 |
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结核病 |
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肝硬化 |
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性传播疾病 |
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胰腺疾病 |
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恶性肿瘤 |
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急慢性肾炎 |
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手术史 |
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肾功能不全 |
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严重外伤史 |
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结缔组织病 |
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其他 |
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备 注： |
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受检者签字：
体检日期： 年 月 日
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身高 |
厘米 |
体重 |
公斤 |
血压 |
/ mmhg |
内
科 |
病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。
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心脏 |
心界
杂音 |
心率 次/分 律 |
肺 |
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腹部 |
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肝 |
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神经系统 |
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脾 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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外
科 |
病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
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甲状腺 |
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乳腺 |
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浅表
淋巴结 |
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皮肤 |
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脊柱
四肢关节 |
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头颅 |
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肛门
外生殖器 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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眼
科 |
裸眼
视力 |
右 |
矫正
视力 |
右 |
医师签字 |
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左 |
左 |
色觉 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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